池上新 ｜ 医疗暴力事件如何影响医患信任——基于认知与归因的视角
摘 要
暴力伤医是近年来频繁出现的社会问题。医疗暴力事件会对医患信任产生怎样的影响？鲜有实证研究给出答案。医患信任可以被进一步区分为患者信任与医生信任，个体对医疗暴力事件的认知与归因对医患信任的两个层面都会产生影响。根据公众情境理论，可以将医疗暴力事件认知划分为“问题认知”“涉入度认知”和“受限认知”三个维度；将医疗暴力事件归因划分为患方、医方、制度等因素。以深圳市为例进行的实证研究发现：在患者信任层面，只有“涉入度认知”具有负向作用，其他两个维度没有统计显著性；医方归因会降低患者信任，制度和患者经济归因反而促进了患者信任。可见医疗暴力事件并不必然降低患者信任，关键在于患者认为该事件是否和自己有关联以及如何归因。在医生信任层面，认知的三个维度都有显著的负面作用，患方和制度归因均不同程度地降低了医生信任。因此，医疗暴力事件的负面效应更多体现在医生群体。修复医患信任关系，需要更完善的法律和制度，也需要医患之间更充分、有效的沟通，媒体报道也应增强科学性和专业性，立足于“灭火”而不是急于作结论。
作者简介
池上新，深圳大学政府管理学院社会学系副教授
本文载于《社会科学》2022年第11期
目 次
一、问题的提出
二、文献回顾与评述
三、研究假设
四、数据及变量测量
五、医疗暴力事件认知、归因对医患信任的影响
六、结论及对修复路径的启示
一、问题的提出
2022年7月9日，上海某三甲医院一男子持刀砍伤4名医护人员和群众，再次将医患关系问题推至公众面前。新冠肺炎疫情发生以来，成千上万医护人员逆向而行，尽显医者风骨。然而，据人民日报健康客户端记者的不完全统计，仅仅从疫情爆发到2020年3月30日这段时间，全国多地就发生至少7起造成极大负面社会影响的暴力伤医事件。近年来，诸如此类的患者或其家属冲击、打砸医院，伤害医务人员的恶性事件不断发生，严重破坏了我国正常的医疗环境和医疗秩序。造成这些医疗暴力现象的因素众多，医患之间信任机制的缺失是其中一个关键因素。反而言之，医疗暴力事件是否又进一步降低了医患双方之间的信任呢？有学者指出，医疗暴力增加时，医患双方都表现出不安以及对对方的怀疑，诱使医方产生过分谨慎、消极自保的言行，甚至将“慎言守密”作为医患沟通的首要原则以规避医疗风险。同时，医生对患者信任度的降低也会反作用于患者，刺激患者产生过激行为，进一步加剧医患之间的矛盾。如此，医患关系将陷入医患双方互不信任的恶性循环。尽管相关媒体或学者断言，医疗暴力事件将带来医患双方的不信任，但该结论尚缺少实证研究证实。医疗暴力事件真的会降低医患双方对彼此的信任水平吗？如果会，又是如何降低的？具有怎样的作用机制？再有，面对脆弱的医患信任关系，有哪些修复路径？本研究将基于认知和归因的角度，深入探讨医疗暴力行为与医患信任的关系，并尝试回答以上问题。
二、文献回顾与评述
（一）医患信任的概念及影响因素
广义的医患信任包括医患双方在人际水平上的信任、对整体医疗体制的制度信任，以及医患群体之间态度预期与刻板印象的群际信任，但最重要的是人际层面的信任。就以往研究来看，一些学者将“医患信任”等同于“患者信任”，但笔者认为“医患信任”是医患双方间的相互信任，囊括了“医生信任”和“患者信任”两个方面。关于患者信任，目前研究的定义多是基于医患间的互动，即患者相信医方不会加害于患者的一种预期判断。关于医生信任，一般指医生对患者的人际信任态度，具体体现在医生是否感受到了配合并信任医生的患者行为，以及尊重理解医生的患者态度。
患者信任的影响因素是以往医患信任研究的主要聚焦领域，可归纳为以下三个方面：第一，患方因素，比如个人特征、心理因素、患者医疗满意度等。有研究者发现，社会经济地位对患者信任具有负向影响。患者的过高期待和医疗事故中的归因偏差会对患者信任产生明显的负向影响。患者医疗满意度是患者信任的重要因素，并发挥积极效应。此外，患者对尊重、尊严和信任的需求也导致了医患之间以及患者与其他医务工作者之间紧张和冲突的增加。第二，医方因素，如医生个体因素、医院性质及等级等。小泽和斯里帕德（S. Ozawa & P. Sripad）认为，医生的诚实、信心、尽责、公平、沟通能力、专业能力和保护患者隐私等个体特征影响患者信任。不同性质及等级的医院，其医疗技术、硬件设施以及医疗风险等方面的差异，使得医患信任的建立过程及程度表现出不同。第三，社会环境因素，包括相关法律法规体系、政策制度、社会媒体的影响等。医患纠纷处理机制的阻塞不利于化解医患矛盾，反而为替代性的非制度化维权手段应用创造了条件。带有“媒体偏见”的负面报道也会强化不良医患关系的刻板印象，并直接破坏医患信任。
关于医生信任的研究相对较少，目前的研究主要从以下三方面来讨论医生信任的影响因素：个体特征、职业因素和社会文化因素。孙江洁等研究发现，年龄小、职称低、年收入水平低是医生对患者信任水平的保护因素。医生所在医院类别、工作时间、对工作环境的满意度、与患者或家属发生冲突或不愉快的频率等对医生信任患者的程度均有重要影响。除了客观的职业环境，医生的职业倦怠对医患关系也有负向影响。此外，中国传统社会中的医患信任机制建立在中国文化传统、宗族和社区伦理秩序以及熟人关系法则之上。然而，改革开放以来，“熟人社会”主导的“家本位—人际信任”模式受挫衰落，这些文化和观念的变迁促成了医生与患者之间的思想隔膜，使医生信任的建立面临思想鸿沟。
（二）医疗暴力与医患信任
1.医疗暴力的概念
WHO在《医疗领域工作场所暴力指导框架》报告中把“工作场所暴力”定义为：在工作场所发生的辱骂、威胁、攻击从业人员并给其带来身心伤害的事件。具体到医疗领域，赵敏等认为暴力伤医是指通过暴力威胁或其他手段，致使医务人员身心受到伤害或对其工作场所造成财产损失的行为。徐昕、卢荣荣认为医疗暴力的实质是患方单方面认定权利遭受侵害，依靠自身或私人暴力解决医疗纠纷，以实现权利。可见，医疗暴力是一种患方或其家属通过暴力行为自行处理冲突的纠纷解决机制，并有心理暴力和身体暴力之分，前者指语言性辱骂、威胁医务人员等符号性行为，后者指攻击医务人员躯体致其受伤、死亡等严重后果，或破坏医疗领域工作场所物品及财产的物理性行为。
2.医疗暴力与医患信任的关系
医疗暴力频发直接影响医务人员的人身安全、心理健康、工作压力和职业倦怠感等，进而影响医患信任关系。当然，对医疗暴力与医患信任之间的关系众说纷纭，主要观点有三种：第一种认为二者相互影响。例如，巴尼科特（K. Barnicot）等发现：长期处于暴力环境中会降低个体的人际信任水平，影响其对环境中暴力信息的认知与接受程度，并容易导致个体产生反社会动机和行为。换而言之，低人际信任个体暴露于暴力环境中可能更容易诱发攻击性信念，从而更倾向于做出反社会行为，这是一个“暴力暴露—降低人际信任感—攻击性行为增加”的过程。国内学者张林等也发现，个体在日常环境中接触到的暴力刺激越多，对外界和他人的信任感就越低，随之而来对攻击性行为方式的接受和认可度越高，表现出更多的攻击性行为。医疗暴力与医患信任问题是存在于日常生活里的一个特殊领域，其关系也同样遵循日常暴力与信任的规律。由此可见，医疗暴力的发生与医患间的信任相互影响，且存在较为紧密而复杂的联系。
第二种观点认为医疗暴力是因，医患信任是果，即医疗暴力的发生降低了医患信任。涉医暴力严重伤害了医务人员的身心健康，增加医生群体的恐慌情绪，影响医生信任水平；也使得医生因害怕出错而在诊疗时过度谨慎，致使患者医疗费用增加，就医满意度降低，进而影响患者信任水平。同时，患者在医院的消极经历越多，越认为医患关系紧张，则越有可能忽略或者违背医生的嘱托，使得医患关系更加紧张。休梅克（K. Shoemaker）等人在对美国各地的已分娩女性调查后，发现产妇护理中的不良事件会降低患者对医生的信任度。徐昕、卢荣荣表示暴力行为一再发生，最后会成为“惯例”，外化为一种结构性因素，进一步加深医患之间的不信任，继而影响人们解决医疗纠纷的行为选择，产生循环往复的恶性因果链。
第三种观点认为医患信任是因，医疗暴力是果，即医患信任的缺失催生了医疗暴力。汪新建、王丛表示我国医患信任关系正在持续恶化，具体表现在医患纠纷与暴力伤医事件的发生频次等维度上。张斌认为目前医患双方相互猜疑、互不信任，当患者利益受损时就会自主寻求解决办法，而当法律意识和道德意识缺失时，患者及家属就会以暴力行为“解决问题”。田丰指出，由于医方片面追逐经济利益，严重降低了患者对医生权威性的信任度，导致部分患者最终诉诸暴力。齐晓霞也认为暴力伤医事件频发源于医患信任缺失，她发现三起医暴事件发生的共同源头是患方对医方的不信任，“温岭事件”便是其中最为典型的一个事例。
医疗暴力事件与医患信任可能相互影响，但本研究拟探讨的是公共危机事件对公众态度的影响，即少数人参与的医疗暴力事件发生并经媒体放大后对多数公众的医患信任态度产生的影响。因此，在逻辑上更支持第二种观点。
(三)研究评述
医疗暴力事件日益增多，对医患信任关系产生了冲击。国内外不少学者对此高度关注并取得一定的研究成果，但已有研究也存在一些局限：第一，在研究对象上，既往研究多集中于患方角度，将研究重心聚焦于患方信任，对医方信任的关注较少。第二，在研究视角上，以往的研究更多关注个体、制度或者文化因素对医患信任的作用，缺乏认知与归因等其他理论视角。有很多国外学者指出，归因理论特别适用于信任修复的研究，例如公众的归因偏见、对公共危机事件的责任归属等都可能会影响信任的修复效果。第三，在研究内容上，对医疗暴力与医患信任二者关系的理论探讨较多，但缺少实证研究。本文将在以往研究的基础上，采用定量研究方法，同时关注患方信任和医方信任，考察对医疗暴力事件的认知与归因是否会影响患方和医方信任，如果有影响，又具有怎样的作用机制。
三、研究假设
医疗暴力事件作为医疗纠纷中较为严重的一种，更容易受到大众的关注。大众通过媒体报道或身边亲友对医疗暴力事件的描述，会形成对医疗暴力事件的认知，即大众获得与此类事件相关的信息并加工整理形成自身对该事件的认知。
在已有研究中，不少学者从媒体报道的角度入手，发现媒体在医患关系中起到了一定的作用。例如汪新建、王骥认为，媒体塑造了医方的消极刻板印象，而公众作为潜在患者，在没有就医经历的情况下关注或参与“他人”的医患纠纷事件，极易因消极刻板印象的影响产生认知偏差，从而歪曲和夸大医患冲突的严重程度，恶化医患信任水平。该角度的研究实质上承认了对医疗暴力事件的认知会影响医患信任。
人的生活需要一定的安全感和信任感，当信任消失时，由此产生的焦虑和愤怒会促使人们诉诸暴力。而暴力的发生，又反过来削弱人的安全感和信任感，这样就形成一个“不信任—暴力—不信任”的恶性因果链。医疗暴力事件频发，不可避免地加剧了患者和医生心底的焦虑和愤怒，而如吉登斯所说焦虑和愤怒是不信任的根源，所以从认知角度上看，公众对医疗暴力事件的认知加工在一定程度上加剧了医患双方对彼此的不信任甚至恐惧，而认知的程度将对医患信任水平有不同程度的负面影响。据此，我们提出第一组假设：对医疗暴力事件的认知会影响医患信任水平。本研究对医疗暴力事件认知的操作化是基于格鲁尼格（J. Grunig）的公众情境理论。公众情境理论表明，公众类型由社会情境（或称为议题）决定，可以借由对特定情境的知觉、认知差异界定出不同的公众以及不同的态度行为。特定情境的认知可以通过问题认知（problem recognition）、涉入度认知（involvement recognition）和受限认知（constraint recognition）三个维度来测量：问题认知是指当人们意识到因某些事情缺失而形成一个问题，且未能立即解决的一种状态；涉入度是指人们感知到自己与某一问题情境的关联程度；受限认知是指人们意识到在某一问题情境中的束缚，这种束缚本身限制了人们解决问题的能力，即人们感知到在解决问题时所面临困难的大小。本文的医疗暴力问题属于“特定情境”，基于格鲁尼格的公众情境理论将公众对医疗暴力事件的认知划分为三个维度，因此第一组假设可以操作化为：
假设1.1：患者对医疗暴力事件的问题认知程度越高，则患者信任水平越低。
假设1.2：患者对医疗暴力事件的涉入度认知程度越高，则患者信任水平越低。
假设1.3：患者对医疗暴力事件的受限认知程度越高，则患者信任水平越低。
假设1.4：医生对医疗暴力事件的问题认知程度越高，则医生信任水平越低。
假设1.5：医生对医疗暴力事件的涉入度认知程度越高，则医生信任水平越低。
假设1.6：医生对医疗暴力事件的受限认知程度越高，则医生信任水平越低。
此外，我们还关注到个体对医疗暴力事件的归因可能对医患信任也会产生影响。归因是指人们对自己或他人的行为进行原因分析，推断行为产生的原因以及过程。归因理论最早由海德（F. Heider）提出，他认为一般有两种原因会导致行为的发生：一是行为者的内在因素，二是外界因素。同时，海德认为，如果人们将该行为归因于行为者的内在因素时，其会推断出行为者的各类特征并预测行为者行为。但如果人们将行为归因于外在因素时，其就会推断这是由外力作用引起的行为，该行为者将来是否会发生该行为是难以确定的。由此我们可知，海德认为人们对于行为的归因和行为者行为的预测是紧密联系的。
在海德归因理论和成就动机理论的基础上，韦纳（B. Weiner）提出了自己的归因理论。韦纳提出的归因理论将归因划分为三个维度：归因位置（个体与他人环境）、归因稳定性和可控性，不同的归因维度可导致不同的情绪和行为反应。在大量理论和实证研究基础上，韦纳建构了“结果归因→控制性→责任推断→情感反应→行为序列”的人际归因模式。人们从媒体等途径了解身边发生的医疗暴力事件后，会对事件进行结果归因和可控性判断，进而对该事件进行责任推断，然后会发生情感反应（如生气或同情），产生一系列行为（如忽视或报复），进而影响医患双方信任水平。这一模型从观察者的角度对发生的医疗暴力事件进行判断，我们可以发现可控性归因和责任推断在此起着十分重要的作用，这也会决定观察者在此之后对行为者的情感和行为。若事件是不可控的，那说明事件的发生不包含人的影响因素或是人受种种限制不可达到的结果，我们会更愿意接受事件的结果。但倘若事件是可控的，说明我们本可以得到其他的结果，但由于人为的因素出现了不好的结果，这样的情况就会引起人们的责备。在医患关系中，当患者认为此医疗暴力事件是可控时，会将责任归因于医疗事件的行动方医方，当认为此事件不可控时，会将责任归因于非医方。同样，医生也会根据事件可控性将责任归为患方和非患方。可见，不论是患者还是医生，如果被推断为医疗暴力事件的责任方，则会降低对其的信任水平，若两者均非责任方，则医患信任水平不受影响。因此，我们提出第二组假设：医疗暴力事件的不同归因会影响医患信任水平。具体操作化为：
假设2.1：医方归因会降低患者信任，非医方归因（如患方、制度因素）并不会降低患者信任。
假设2.2：患方归因会降低医生信任，非患方归因（如医方、制度因素）并不会降低医生信任。
四、数据及变量测量
（一）数据
本研究使用了两套数据，一套是患者数据，一套是医生数据，分别在两个不同的时间段获得。患者数据是笔者主持的课题组于2019年7—8月在深圳收集的数据。该调查采用两阶段分层抽样方法：首先，采用立意抽样方法，考虑行政区域、医院性质、医院等级因素，在深圳市的8个行政区内共抽取了25家医院；其次，经提前与院方联系，由经过培训的深圳大学社会学系本科生前往抽中的医院，在院方接待人的协助下，随机抽取就诊大厅的患者进行问卷填答，一共发出800份问卷，回收787份，剔除无效问卷后，有效问卷为773份。医生数据为笔者主持的课题组在2019年7—10月收集，调查同样采用两阶段分层抽样方法：首先，采用立意抽样方法，考虑行政区域、医院性质、医院等级因素，在深圳市的8个行政区内共抽取了37家医院；其次，经提前与院方联系，由经过培训的访问员前往抽中的医院，随机抽取不同科室的医生进行问卷填答，一共发出500份问卷，但被访问的医生闲暇时间有限，因此仅回收370份，剔除无效问卷后，有效问卷为350份。
（二）变量
1.患者信任
患者信任是患者对医生的人际信任。1990年安德森和德里克（L. Anderson & R. Dedrick）构建的对医生信任的测量量表被认为是首个系统性的患者信任测量工具。霍尔（M. Hall）等提出了“维克森林医师信任量表”（Wake Forest Physician Trust Scale，WF），主要包括忠实性、能力、诚实性和整体信任4个维度，共10个条目，因具有较好的信度和效度，后被国内外学者广泛使用。2012年，董恩宏等对“维克森林医师信任量表” 进行了中文版修订。本研究采用修订后的“维克森林医师信任量表”测量患者信任水平，具体条目见表1，答案分成“很难认同、有些怀疑、不知道、比较认同、非常认同”5个等级,分别赋值为1—5分。为了解患者信任的内部差异，我们首先运用主成分法对10个调查项目的结果进行因子分析，但结果显示提取了2个维度的因子，且在归类上比较杂乱，于是我们选择采用加总求均值方法求得患者信任的得分，得分越高意味着患者对医生的信任水平越高。由表1的均值分析发现，患者信任的均值为3.24分，并且患者对医生的整体信任水平高于对医生的医术及医德等具体维度的信任水平。笔者在此前曾利用全国性数据（CGSS 2011）分析患者信任的水平，发现我国患者信任呈现内部分化，整体信任高、具体信任低，二者存在巨大差异。本研究的发现与其保持一致。
2.医生信任
医生信任是医患信任的一环，对于它的测量，最早是托姆博士（D. Thom）于2011年开发的医师信任患者量表（Physician Trust in the Patient），该量表分为患者角色、尊重人际关系两个维度，患者角色包括8个条目，尊重人际关系包括4个条目，共12个条目，采用李克特五点计分法，得分越高，表明信任度越高。该量表在国外研究中具有较高的内部一致性。董照伦、陈长香将该量表翻译成中文版，发现在中国也有较好的信度与效度，同样包含患者角色与尊重人际关系两个维度，但条目归属上与托姆博士有所差异，第1—6个条目归属患者角色因子，而第7—12个条目归属尊重人际关系因子。本研究采用的是中文版的医师信任患者量表，见表2，答案分成“完全不赞同、不赞同、一般、赞同、完全赞同”5个等级，分别赋值为1—5分。为了解医生信任的内部差异，我们也运用主成分法对12个调查项目的结果进行因子分析。这12个项目的Cronbach’s Alpha信度系数为0.924，具有很高的信度，经最大方差法旋转，提取了两个因子——患者角色信任因子和尊重人际关系信任因子。因子分析结果与以往国内外研究也保持一致。为了更为直观地呈现医生信任的水平，我们运用公式把这两个因子转换为1到100之间的指数。统计发现，患者角色信任的均值为61.552分，要高于尊重人际信任的49.426分。可见，医生信任的两个维度也存在着分化，患者角色信任更高，尊重人际信任较低。为了用一个综合指标来表示医生信任，我们将两个因子的值分别乘以其方差后相加，即医生信任水平=患者角色信任因子*0.36038+尊重人际信任因子*0.31112，得到的新变量，即医生信任的均值为37.560，标准差为8.521，最小值为8.48，最大值为55.22。
3.医疗暴力事件认知
本研究对医疗暴力事件认知的测量是基于格鲁尼格的公众情境理论。我们设计了三组认知题项，各组题项答案包括“很不同意”“不同意”“一般”“同意”“非常同意”，依次赋值1—5分。三组认知题项见表3，其中1—3条属于问题认知维度；4—6条属于受限认知维度；7—10条属于涉入度认知维度。研究测得，针对患者和医生，该量表的Cronbach’s Alpha信度系数分别为0.83、0.65，说明均具有较好的内部一致性，适合因子分析。通过主成分分析法进行因子分析，发现患者医疗暴力认知上，“了解医院预防和解决医疗暴力事件的举措”这项提取的共量值小于0.4，因此剔除该项，保留其他的9项，通过最大方差旋转后，提取出三个因子，分别命名为问题认知、涉入度认知和受限认知因子，与原理论假设吻合。分析医生医疗暴力认知时，“医疗暴力问题不可避免，会随着医疗发展得到改善”这项提取的共量值小于0.4，因此剔除该项，保留其他的9项，通过最大方差旋转后，也提取出三个因子，分别命名为涉入度认知、问题认知和受限认知因子。如表3所示。
4.医疗暴力事件归因
归因是多样的，我们尽可能地考虑了患方、医方、制度等因素，一共设置了14小题的李克特量表测量医疗暴力事件的归因，答案设置为“很难认同”“有些怀疑”“不知道”“比较认同”和“非常认同”并对应赋值1—5分，再用主成分法对这14道题项进行因子分析。患者群体中，这14个项目的Cronbach’s Alpha信度系数为0.765，经最大方差法旋转，提取4个因子：医方因子、制度因子、患方非经济因子和患方经济因子。医方归因即指将医疗暴力事件归因于医技、医德以及医生服务态度上；制度归因则认为医疗暴力事件发生源于法律制度的不完善和政府的不当处理，即医疗暴力事件的处理缺乏公信力；患者经济归因强调职业医闹群体的存在和患方经济压力过大，即将金钱作为医疗暴力事件的导火线。可见在患者归因中，患方的经济条件是一个非常重要的因素，应区别于其他因素。医生群体中，这14个项目的Cronbach’s Alpha信度系数为0.795，经最大方差法旋转，提取3个因子——患方因子、制度因子、医方因子，见表4。
5.控制变量
考虑到对媒介的使用一定程度上会影响公众对医疗暴力事件的认知及归因，因此本研究将媒介使用作为控制变量。在问卷中询问受访者对广播、报纸杂志、电视、电脑及手机上网的使用频率。答案设置成5个等级：“从不”“很少”“有时”“经常”和“总是”，并分别赋值1至5分，再用主成分法进行因子分析。患者群体中，这5个项目的Cronbach’s Alpha信度系数为0.486，经最大方差法旋转，提取2个因子：传统媒体因子和新媒体因子。医生群体中，这5个项目的Cronbach’s Alpha信度系数为0.446，经最大方差法旋转，同样提取了传统媒体和新媒体两个因子，如表5所示。
除此之外，我们还将性别、年龄、是否深圳户口、文化程度、个人月收入水平、医院性质、医院等级等作为控制变量加入模型中。需要特别说明的是，为了考察患者与医生之间的联系程度，在患者模型中，我们还加入了年就医次数变量；在医生模型中，加入了日均接诊量变量。各控制变量的描述性统计情况如表6所示。
五、医疗暴力事件认知、
归因对医患信任的影响
表7为医疗暴力事件认知与归因对医患信任影响的线性回归模型。我们分别以患者信任、医生信任为因变量，以医疗暴力事件认知及归因的各因子为预测变量，同时加入控制变量。模型1—3为患者信任模型，模型4—6为医生信任模型；模型1、4为含有控制变量的基准模型，模型2、5为加入认知变量的模型，模型3、6是在模型2、5基础上加入归因变量的模型。
医疗暴力事件认知与医患信任的关系是本研究的一个重点。在患者信任层面，如模型2、3所示，只有“涉入度认知”维度对患者信任具有显著的负向作用，“问题认知”和“受限认知”两个维度对患者信任的影响不具有显著性。如模型2所示，“涉入度认知”每提升1个因子分，患者信任得分将降低0.108分。因此假设1.2得以验证。在医生信任层面，医疗暴力认知具有非常显著的消极效应。“问题认知”“涉入度认知”和“受限认知”三个维度对医生信任都有显著的负向影响，如模型5所示，它们每提升1个因子分，医生信任得分将分别降低1.716、1.376、1.501分。这说明医疗暴力事件发生后，最直接的受害者就是医生群体，因为他们感同身受，对这种暴力伤医行为更加愤恨，对医患关系也持更加悲观的态度。因此假设1.4、1.5和1.6得以验证。
医疗暴力事件归因对医患信任的影响则是本研究的又一重点内容。从表7中可以看到，在患者信任上，医方因子具有显著负作用，如模型3所示，医方因子每增加1个单位，患者信任得分将降低0.150分。制度因子和患者经济因子不但不会降低患者信任水平，反而会促进患者信任。如模型3所示，制度因子和患者经济因子每增加1个单位，患者信任得分都将提升0.074分。患方非经济因素对患者信任的影响不具有统计显著性。由此可见，医疗暴力事件并不必然降低患者信任水平，关键在于患者如何归因，如果归因于医方，那么的确会降低信任水平，如果归因于制度或者患方经济因素等，反而会更加同情或尊重医生，进而促进信任水平。在医生信任上，医方因子不具有统计显著性。站在医生的立场，医生群体更倾向于将原因归咎于制度或者患方。模型6可以看到，患方因子、制度因子对医生信任具有显著的负向作用。患方因子、制度因子每增加1个单位，医生信任的得分将分别降低2.070、1.006分。这说明医疗暴力事件发生后，最直接的受损群体是医生，将严重影响医生对患者的信任水平。
六、结论及对修复路径的启示
（一） 结论与讨论
医患关系在医疗卫生领域有十分重要的意义，而医患信任是构建良好医患关系的重要因素。本研究发现，医疗暴力事件的认知和归因对医患信任具有重要影响，大部分的研究假设得以验证。具体而言，我们得出以下几点结论。
第一，在患者信任层面，如表8所示，医疗暴力事件认知中只有“涉入度认知”具有负向作用，其他两个维度并没有统计显著性。换言之，医疗暴力事件并不必然降低患者信任水平，只有患者感受到医疗暴力事件与自身有关联时，才会产生消极影响。
在对医疗暴力事件的归因方面，医方归因会降低患者信任，制度、患者经济归因反而会促进患者信任。根据韦纳的人际归因模式，当患者对医疗暴力事件持制度归因和患方经济归因时，即在意识上没有把医疗暴力事件的责任归咎于医生，显然在患者的情感反应中，医疗暴力事件的发生与医生的关系不大，同时也会增加对医生群体的同情和尊敬。因此当公众归因于制度和患者经济因素时，患者信任水平反而更高。反之，当归因于医方因素时，即患方将暴力事件的责任归咎于医生并随之产生与医生有关的不良情绪，患者信任水平降低。
第二，在医生信任层面，如表8所示，医疗暴力事件认知的三个维度均具有非常显著的负面作用，患方和制度归因不同程度地降低了医生信任。可见，医疗暴力事件的负面效应更多体现于医生群体。绝大多数的医生对医疗暴力事件具有较高的认知水平，这是因为他们长期暴露于医患关系中，在日常工作生活中更有可能亲历医疗暴力事件，为保护自身的职业安全必然会更加了解和关注此类不良医患事件。医疗暴力事件的发生，最直接的受害者就是医生群体，因此他们对这种暴力伤医行为更加愤恨和不安，从而降低对医患关系的乐观程度，使得医疗暴力事件的认知对医生信任具有显著负向影响。
那么，患方归因和制度归因为何具有负面作用？基于韦纳的理论，当医生归因于患方时，在情感反应上认为医疗暴力事件的发生与患者有关，必然降低对患者的信任水平。而制度归因虽作为非患方因素，但也对医生信任有显著的负面影响。焦虑和愤怒是不信任感的来源，可想而知，医疗纠纷相关的法律制度体系的不完善使得医生群体缺乏安全感，增加其心底的焦虑和愤怒，进而影响医生信任。与此同时，维护医生正当权益的机制缺失使得医生的自我保护意识增强，在医疗活动中日趋保守以规避风险，对医患关系的态度更不乐观。
（二）对医患信任修复路径的启示
基于上述结论，我们可以从改变医患双方对医疗暴力事件的认知和归因的角度出发修复医患信任，寻求减少医疗暴力事件发生的出路。
首先，完善的法律和制度可以为医患双方提供正当权益的自保机制，当医疗暴力事件发生后能最大程度地合法保护自己的权益，这在一定程度上能够减轻医患双方内心的焦虑和不安，改变对医疗暴力事件的认知和不合理归因。我国目前已有一部分地方性法律规章明确了医护人员人身尊严不受侵犯的权益，但没有针对暴力伤医事件的加重处罚，更没有针对医务人员设立特别的保护性条款，在医疗保险制度中也没有针对医务人员职业受损的保险保障制度。因此，政府首先需要明确医疗暴力事件定义，对构成医疗暴力事件者予以特定罪名，可适当加重罚金或加长拘留时间等，以严格的法律条例及时遏制欲暴力伤医者的行为倾向。然后对于在执业中受到伤害的医务人员，可设立意外伤害职业保险，对医务人员予以救济与保障。
其次，医患双方的不合理认知和归因也与医患之间的不充分甚至无效沟通有关。在就医过程中，医患之间知识的不对等和患者对医疗服务感知的匮乏都严重影响了医患信任系统。庄晓平认为构建理想医患模式的当务之急是提高患者对于医疗和疾病的认知。因此，我们可以从患者知识赋能入手，促使患方对医疗服务内容的学习，了解疾病的发病原因与目前的诊疗技术，树立正确的健康观和生死观。随着知识水平的提高，患者对于诊疗结果的不确定性将会有更好的容忍度，也会更加理智地认知消极的医疗结果。齐晓霞指出，医患双方对医疗风险缺乏沟通、医方忽视患者知情同意权导致医患情绪对立严重。所以，医生在行医过程中应善用通俗易懂的语言说明治疗过程以及相关医学知识，使患者及家属充分了解存在的医疗风险，防止其对医疗效果的期望值过高。
再次，在全媒体时代，媒体对医疗事件报道的观点将很大程度地影响医患双方的认知与归因。因此，媒体应用建设性的传播方式帮助医患信任重建，在医疗报道中做到客观冷静不夸大，同时深具人文关怀，重视挖掘正面报道，消弭部分民众的“仇医”病态心理：尽可能地引导医生和患者客观认知已发生的医疗暴力事件，减少不必要的恐慌和不安。再者，应把握医疗报道的科学性和专业性。媒体报道应该注重强调医疗水平的有限性，弱化公众对医生过高的角色期望，避免直接断定患方或医方成为医疗暴力事件的责任方，应立足于“灭火”，而不是急于做结论。
当然，本研究也有一些局限性：第一，由于人力、物力、财力等限制，调查样本相对较小，只是针对深圳市的抽样调查，并非全国性的数据样本。因此，要将研究结论推广到全国其他地区还需谨慎斟酌。第二，本文没有讨论医疗机构内部科室差异，忽视了因医疗机构内部差异可能导致的医患信任水平的差异以及医疗暴力事件作用机制的不同。第三，医疗暴力事件与医患信任可能存在互为因果的关系，作用路径应该是“医疗暴力事件发生→公众对医疗暴力事件的认知与归因→医患信任→医疗暴力事件再次发生”，本研究只是验证了其中一环节，对于其他环节有待未来进一步探索。
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